域名：

要申請的域名

所屬注冊服務(wù)機構：

北京萬(wàn)網(wǎng)志成科技有限公司

注冊人姓名：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊聯(lián)系人的姓名，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的的姓名，必須與身份證姓名一致。

請將本表格與聯(lián)系人身份證明復印件（第二代身份證需要復印正反兩面）須掃描原件至萬(wàn)網(wǎng)。

注冊人組織：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊單位全稱(chēng)，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的單位全稱(chēng)，必須與企業(yè)營(yíng)業(yè)執照或組織機構代碼證名稱(chēng)一致。

請將本表格與企業(yè)營(yíng)業(yè)執照或組織機構代碼證（復印件）（上門(mén)需要蓋有有效年檢章）須掃描原件至萬(wàn)網(wǎng)，萬(wàn)網(wǎng)將相關(guān)資料提交至CNNIC審核，只有CNNIC審核通過(guò)域名才能注冊成功。

注冊人地址：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊單位的地址，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的的地址，必須與網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)一致。

注冊人電話(huà)：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊單位的電話(huà)，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的的電話(huà)號碼，必須與網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)一致。

注冊人傳真：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊單位的傳真，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的的傳真號碼，必須與網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)一致。

注冊人電子郵件：

此項即網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)注冊單位的郵件地址，請填寫(xiě)真實(shí)、準確、完整的的電子郵件，必須與網(wǎng)站注冊信息填寫(xiě)一致。

管理聯(lián)系人ID（選填）：

營(yíng)業(yè)執照號

身份證號

承辦人ID（選填）：

主域名服務(wù)器名：

   dns17.hichina.com

主域名服務(wù)器IP地址：

218.30.103.212

輔域名服務(wù)器名：

   dns18.hichina.com

輔域名服務(wù)器IP地址：

218.244.147.148

注冊日期：

過(guò)期日期：

申請單位（蓋章）：

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日